Обзор рекомендаций НОГР
по лечению НАЖБП, адаптированный
для пациентов по разделам

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это хроническое заболевание печени, главной причиной которого является накопление жиров в гепатоцитах (печеночных клетках). Оно развивается у людей, не злоупотребляющих спиртным, когда признаки токсического поражения печени алкоголем отсутствуют. Именно это и подчеркивается в названии состояния¹. О диагнозе НАЖБП можно говорить в том случае, когда накопление жиров (триглицеридов) в печени превышает 5–10% массы всех ее клеток². Современные исследования показывают, что НАЖБП протекает в виде двух различных состояний: стеатоза и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Вероятно, эти два состояния являются последовательными стадиями одного процесса, которые могут переходить одна в другую: стеатоз в НАСГ³.

Стеатоз представляет собой начальную стадию НАЖБП, когда жировая инфильтрация печени, то есть накопление в ее клетках жиров, только начинается. Если вовремя не принять меры, то процесс в печени может прогрессировать и переходить в стеатогепатит. При этом на фоне избытка жиров в печеночных клетках уже начинает развиваться воспаление. В ходе дальнейшего развития НАСГ может происходить замещение нормальной ткани печени соединительной тканью, то есть развивается фиброз печени. Это сопровождается изменением нормальной структуры органа и его функций.

НАСГ представляет собой прогрессирующую форму НАЖБП, на конечных стадиях которой развивается цирроз или рак печени⁴.

На развитие и прогрессирование НАЖБП влияет большое количество факторов, между которыми возможны сложные взаимодействия. Особая роль отводится генетической предрасположенности, внешним факторам (в частности характеру питания и физической активности), гормональным нарушениям².

К факторам риска развития НАЖБП относятся:

• неправильный режим питания, особенно переедание, недоедание, резкая потеря веса, несбалансированные рационы;
• наследственный: вызванный различными генетическими мутациями;
• низкая физическая активность (что может способствовать прибавке в весе);
• избыточный вес и ожирение, что может сопровождаться изменениями углеводного и жирового обмена;
• нарушения углеводного обмена, которые протекают с инсулинорезистентностью, что отмечается, например, при сахарном диабете 2-го типа и не только. При таких состояниях снижается чувствительность клеток организма к гормону инсулину (из-за недостатка рецепторов на поверхности клеток или полной или частичной потери их чувствительности). В результате нарушается обмен жиров и углеводов, и в организме увеличивается количество свободных жирных кислот (СЖК);
• нарушения жирового обмена, при которых отмечается изменение физиологического баланса различных видов липидов (жиров) в крови. При этом уровень триглицеридов и «плохих» липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) повышается, а уровень «хороших» липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые оказывают защитное действие, снижается. Одной из мишеней такого дисбаланса является печень, в которой накапливаются жиры;
• метаболический синдром (МС), который представляет собой совокупность нарушений углеводного и жирового обмена в сочетании с инсулинорезистентностью и соответствующими клиническими проявлениями. Данный синдром считается фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, нарушений со стороны печени и др.;
• токсическое влияние на печень ряда лекарственных препаратов.

В развитие и прогрессирование НАЖБП также вносит свой вклад избыточный рост бактерий в кишечнике (дисбиоз), при котором наблюдается повышение проницаемости кишечной стенки. Эти нарушения со стороны «кишечно-печеночной оси» сопровождаются перемещением в печень микроорганизмов, которые в норме здесь не присутствуют. А это, в свою очередь, запускает иммунную защиту печени, что может способствовать развитию в ней воспаления, фиброза и дальнейшего нарушения структуры и функций⁵.

Причинами развития НАЖБП у людей с нормальной массой тела или худых могут служить⁵:

• употребление в пищу повышенного количества фруктозы или жиров;
• генетические поломки, врожденные дефекты обмена веществ;
• гормональные нарушения, в том числе синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, дефицит гормона роста;
• прием некоторых медикаментов (например, амиодарона, метотрексата, тамоксифена);
• операции на кишечнике;
• голодание или полностью парентеральное питание.

Вышеуказанные факторы часто сочетаются между собой и не всегда присутствуют одновременно. Как бы то ни было, при НАЖБП нарушается равновесие между поступлением жиров с пищей (или их образованием в организме) и их утилизацией. В результате отмечается повышенное поступление СЖК в печень, снижение скорости их бета-окисления (то есть преобразования в энергию) в митохондриях, более высокая интенсивность синтеза жиров. В итоге избыточный жир накапливается в клетках печени, и мы видим начало формирования стеатоза⁵.

НАЖБП можно обнаружить у людей всех возрастных категорий. У лиц с ожирением распространенность значительно выше и составляет до 93%. Однако у 22% пациентов с НАЖБП нет даже избыточного веса или сахарного диабета (СД); у 64% отсутствуют соответствующие критерии метаболического синдрома, о котором мы говорили выше⁵. Следует знать, что даже незначительная прибавка массы тела может приводить к перераспределению количества жиров в тканях и нарушению их нормального усвоения в организме.

На начальных этапах (то есть на стадиях стеатоза, стеатогепатита и даже фиброза) НАЖБП часто протекает бессимптомно. Это означает, что человек может не замечать каких-либо нарушений со стороны самочувствия в целом и печени в частности. Соответственно, отсутствуют жалобы. Поэтому на этих стадиях НАЖБП нередко обнаруживают чисто случайно: пациент обращается к врачу по другому поводу, и в процессе обследования выявляются отклонения результатов биохимических исследований крови или признаки нарушения структуры печени при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Вместо жалоб на состояние печени на первый план у таких пациентов могут выходить жалобы, связанные, например, с повышением артериального давления, избытком массы тела, колебаниями уровня сахара в крови и др.⁵. Возможна избыточная утомляемость и некоторая слабость.

Цель лечения НАЖБП состоит в том, чтобы уменьшить выраженность стеатоза и предотвратить его переход в стадию стеатогепатита, фиброза и цирроза. Также необходимы мероприятия по снижению риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Исследования говорят, что наилучшие результаты дает комплексный подход, который направлен на изменение образа жизни в целом. Это помогает восстановить состояние печени и максимально избавить ее от жировых отложений, что также снижает риски развития осложнений и смерти от них^4,7.

Принципы лечения НАЖБП⁵:

При лечении НАЖБП используют препараты самых разных групп, что связано с многообразием механизмов развития этого состояния и точек воздействия на него⁵.

Важно помнить, что лечение всегда назначает только врач после всестороннего обследования.

Основная цель лекарственного лечения состоит в том, чтобы максимально вернуть печень в исходное состояние, восстановить печеночные клетки и защитить их от возможного повреждения в будущем, а также уменьшить количество жировых отложений до минимума. С этой целью применяются препараты из группы гепатопротекторов, монопрепараты (то есть лекарства на основе одного действующего вещества), в том числе эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ).

При наличии дисбаланса жирового обмена по результатам анализа крови при необходимости назначаются лекарства, которые помогают снизить уровень холестерина и ЛПНП. Нередко их назначают вместе с гепатопротекторами и ЭФЛ. Лечение следует проводить с учетом стадии НАЖБП.

Если выявлена сопутствующая инсулинорезистентность или нарушение толерантности к углеводам, то с целью профилактики развития СД 2-го типа могут назначаться препараты, которые восстанавливают чувствительность клеток к инсулину и снижают уровень глюкозы в крови.

Лечение полинейропатии при НАЖБП и СД2 проводится тиоктовой кислотой, официнальными препаратами с глицирризиновой кислотой и янтарной кислотой. При наличии дисбиоза в кишечнике проводится его коррекция, направленная на восстановление слизисто-бактериального кишечного барьера.

Пациентам с НАЖБП можно рекомендовать санаторно-курортное лечение5. Профиль санаториев необходимо выбирать гастроэнтерологический. Для восстановления можно в полном объеме использовать различные физиотерапевтические методы лечения, поскольку они не противопоказаны.

Основные профилактические меры нужно направить на формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевых привычек, физическую активность. Диспансерное наблюдение за пациентами с НАЖБП осуществляется командой специалистов с участием гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, диетолога.